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营口市职工医保门诊共济保障政策问答

一、职工医保门诊共济保障机制的主要内容是什么？

    答：一是实施职工医保普通门诊统筹制度（以下简称职工医保门诊统筹），提高职工医保门诊保障能力；二是改进职工医保个人账户计入办法，适当拓宽个人账户支付范围。

二、职工医保门诊统筹具体的待遇标准是什么？

    答：职工门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。（一）起付标准：职工门诊统筹年度起付标准为300元（年度内累计计算）。（二）年度支付限额：统账结合职工为4000元；单建统筹人员为3000元。（三）政策范围内支付比例。1.在职职工：三级、二级定点医疗机构为55%；二级、一级及以下定点医疗机构为60%。2.69周岁及以下退休职工：三级、二级定点医疗机构为60%；二级、一级及以下定点医疗机构为65%。3.70周岁及以上退休职工：三级、二级定点医疗机构为65%；二级、一级及以下定点医疗机构为70%。

三、职工医保个人账户如何调整？

    答：在职职工个人缴费部分计入本人个人账户，统筹基金不再划入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额为每人62元/月，今后不再调整。个人账户里原有的余额予以保留。

四、普通门诊统筹的保障人群是哪些？没有个人账户的人还需要改革吗？这部分人是否也享受普通门诊统筹待遇？

    答：正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇；没有建立个人账户的单建统筹参保人员，不参与个人账户改革，计入办法不存在调整问题，但是同样可以享受普通门诊统筹待遇。

五、哪些门诊费用不纳入职工医保门诊统筹报销范围？

    答：参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；体育健身、养生保健消费、健康体检；不符合基本医疗保险规定的其它费用。

六、普通门诊统筹与门诊慢特病待遇可以同时享受吗？

    答：享受门诊慢特病待遇的参保人员，也可以同时享受普通门诊统筹待遇；但在单次医疗费用中不可以重复报销，即已进入门诊慢特病报销范围的医药费用，不可再由门诊统筹报销。请享受门诊慢特病待遇的参保人员注意，要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，避免单次就医开药超限额情况发生，如果超限额后仍需就医购药，在超限额后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，享受普通门诊统筹待遇。

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